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在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+重疾)实施细则

作者: 时间:2020-07-15 点击数:

在职职工住院医疗综合互助保障活动

(住院+重疾)实施细则

为缓解职工因病住院治疗或首次确诊患上重大疾病导致医疗费用支出增加带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定,制定《在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+重疾)实施细则》。

第一条 本活动的基本内容
   
参加《在职职工住院医疗综合互助保障活动(住院+重疾)》(以下简称“本活动”)后,在互助保障有效期内会员因病住院治疗时,根据当地城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用自付部分;或者首次确诊患有本活动所列的25类重大疾病的一种或多种时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。
   第二条 参加本活动的条件和办法
   
凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,并已经参加当地城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,年龄在16至60周岁的在职职工(含本单位正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)在当地的办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。
   为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的70%;100人以下的单位要全体参加。
   第三条 参加本活动的流程

(一)首次申请参保,参加单位经办人员须登录网站(网址:www.hzhlzbsc.com)在互助保障综合业务管理系统(以下简称“业务管理系统”)进行注册。注册成功后,通过所属办事处、代办处(点)查询本单位登录账号和密码。

(二)参加单位经办人员登录本单位互助保障业务管理平台发起入会申请,选择相应的互助保障活动,上传职工的姓名、性别、身份证号码等信息后提交等待办事处、代办处(点)进行审核。

(三)参保信息审核通过后,参保单位按照确认的金额进行打款,并在办事处、代办处(点)确认收款后,自行在业务管理系统中打印《在职职工互助保障计划申请书》,按照所参加活动项目逐页盖章签字后邮寄或送至分管业务的办事处、代办处(点)换取《在职职工互助保障计划确认书》。

第四条  参加本活动的规定

(一)参加本活动会费标准分为三个不同档次,兰州地区分别为130元、170元、210元;兰外地区分别为110元、150元、190元。交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。
   (二)本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。
   (三)在互助保障期内会员只允许参加壹次本活动,超出次数视为无效。对已参加活动的单位,本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。
   (四)参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起,按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在15日(含本数,下同)内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过15日后续保仍须执行观察期。

第五条 参加本活动的待遇和相关规定
(一)住院医疗保障待遇和相关规定

1.参加城镇职工基本医疗保险的职工,在互助保障生效后,会员因病住院治疗并按照城镇职工基本医疗保险规定发生自付医疗费时,可以领取下列两项互助金:(1)城镇职工承担的起付标准以下由职工自己承担的部分,兰州地区第一次住院按三、二、一级不同类别的医院分别按300元、220元、160元支付互助金,兰外地区第一次住院按40%支付互助金且不高于300元,第二次住院按上述标准的50%支付互助金。(2)根据《城镇职工基本医疗保险实施方案》中规定的,在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内,并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分),由会员个人自付部分的费用,第一次住院按70%支付互助金,第二次住院按40%支付互助金。

2.参加城乡居民基本医疗保险的职工,在互助保障生效后,会员因病住院治疗并按照城乡居民基本医疗保险规定发生自付医疗费时,参保职工在城乡居民基本医疗保险统筹报销后,住院医疗互助保障待遇按照医院等级标准申领互助金(详见附表一)。

3.在同一互助保障活动有效期内,本会只承担本活动职工两次住院支付互助金的责任,对超过两次以上住院治疗的不承担支付互助金的责任。
   4.住院次数的计算以医疗机构完整的入院、出院记录核定。

5.首次参加本活动的会员在互助生效30天后开始享受本活动住院医疗保障领取互助金的待遇。

(二)重大疾病保障待遇和相关规定(详见附表二)
   1.首次参加本活动的会员在互助期生效30天内(含本数)患有本活动所列的25类重大疾病的一种或者多种时,不享受领取互助金待遇。

2.在互助保障期生效30天后60天内(含本数),会员首次发现患有本活动所列的25类重大疾病的一种或者多种时,根据参加本活动选择的会费交纳档次领取不同金额的慰问金,本期重大疾病保障待遇终止。

3.在互助保障期生效60天(不含本数)后,会员首次发现患有本活动所列的25类重大疾病中的一种或者多种时,可以领取下列两项互助金:

(1)可以根据参加本活动时选择的会费交纳档次领取不同金额的重大疾病互助金。

(2)按照职工单位劳资部门提供的证明,首次患病在家连续休养超过1个月的(按照23个工作日计算),可以根据参加本活动时选择的会费交纳档次领取不同金额的休养康复互助金,患病后病情反复发作断续休养的,不累计计算休养时间。

在互助保障期限内,患病会员只能领取一次休养康复互助金。

4.对参加本活动并按照规定领取重大疾病互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

5.本会认定会员患重大疾病的确认时间以会员取得二级以上医疗机构出具的首次患有本活动所列重大疾病必要的诊断证明材料的当次入院时间为准。
(三)本活动所指的重大疾病包括以下25类

1.急性心肌梗塞
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

2.冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
   3.恶性肿瘤
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
   下列疾病不在保障范围内:
   (1)原位癌;
   (2)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
   (3)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
   (4)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

(5)甲状腺癌(不包括未分化甲状腺癌及已发生淋巴转移的甲状腺癌)。
   4.终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
   5.重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
   6.白血病
指恶性白血球过多症,出现全身脏器转移,经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者,但慢性淋巴性白血病除外。
   7.良性脑肿瘤
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
    8.严重烧、烫伤
指烧、烫伤面积占30%以上(含本数);或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上;或者烧、烫伤面积虽然不足30%,但有下列情况之一者:①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。
   9.瘫痪
指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

10.多个肢体缺失
指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干段以上)全性断离。
   11.严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
   12.双目失明
指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矫正视力低于0、02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);(3)视野半径小于5度。
   13.语言能力丧失
指因疾病导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
   14.重症帕金森病
指一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:(1)药物治疗无法控制病情;(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
   15.严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

16.心脏瓣膜移植术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17.系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)对狼疮算性肾炎分类中的第3,4,5,6型。

严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:Ⅰ型(微小病变型):镜下阴性,尿液正常;Ⅱ型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征;Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。

其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

18.急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
   (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
   (2)肝性脑病;
   (3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
   (4)肝功能指标进行性恶化。

19.慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

(1)持续性黄疸;

(2)腹水;

(3)肝性脑病;

(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

20.严重重症肌无力:

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件:

(1)经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

(2)出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、

呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

(3)症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

21.严重多发性硬化症:

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。

须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

(1)明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

(2)散在的、多样性的神经损伤;

(3)上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

22.深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

23.双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

24.严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg 。

25.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

第六条 下列原因会员不享受本活动的保障待遇

(一)发生以下情况之一的,会员不享受本活动规定的保障待遇
   1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;
   2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;
   3.不可抗力的自然灾害;
   4.违法犯罪行为,从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;
   5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
   6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;
   7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;
   8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;
   9.医疗事故导致的;

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);
   11.所有由精神科疾病导致的;
   12.非认可的医疗机构。

(二)除第六条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受本活动住院医疗保障待遇
   1.会员参加本活动前已经因病住院治疗的;
   2.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;
   3.疗养、体检、康复治疗;
   4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;
   5.其它非因疾病原因住院治疗。

(三)除第六条第一款外,发生以下情况之一的,会员不享受重大疾病保障待遇
   1.
会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;
   2.对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障活动期满后再次参加时,不再享有对已患有所属种类的重大疾病及其关联疾病领取互助金的权利。

3.医院误诊;
   4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

第七条 互助金的受领人

住院医疗互助金和重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

第八条 互助金的申领材料及流程

(一)互助金的申领材料:

1.住院医疗互助金申领材料

(1)会员本人身份证原件;

(2)会员本人医保卡(仅限兰州市医保)或兰州银行借记卡;

(3)《甘肃省医疗住院收费票据》原件;

(4)出院证明书原件。

2.重大疾病互助金申领材料

(1)会员本人身份证原件;

(2)会员本人医保卡(仅限兰州市医保)或兰州银行借记卡;

(3)由二级以上医疗机构出具的住院病案赌博平台,医嘱单,住院用药治疗清单,入院、出院记录(需加盖医院病案室专用章)及需要由会员提供的其他证明材料原件及复印件;

(4)由本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其它科学诊断报告的诊断书、手术证明原件及复印件等;
(5)其它必要文件或证明。

(二)互助金的申领流程:

1.由参保单位经办人员登录本单位业务管理系统平台,发起申领申请(网址:);

2.参保单位经办人员按照申领会员提交的本人身份证、银行卡、住院结算发票、出院证明书拍照原件逐项填写和上传相关申领资料;

3.办事处、代办处对申领资料审核无误后,由办事处将互助金打入申领会员银行卡;

4.单次互助金支付金额未超过3000元,须在业务管理系统中上传申领人申领资料的拍照原件;

5.单次互助金支付金额超过3000元(含3000元),须向办事处、代办处提供申领人申请材料纸质版原件或复印件。

第九条 其他约定事项

(一)本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

(二)无论是否已经参加本会其他互助保障活动,会员首次及断保后再参加本活动均需重新执行观察期的规定。

(三)会员自医疗机构费用结算日或疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

(四)为维护全体会员权益本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。
   (五)对本活动执行中有关内容发生争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会
         2019年8月

附表一:

参加城乡居民基本医疗保险职工住院医疗互助保障

领取互助金标准

医院等级

单次给付

金额上限

累计给付

金额上限

一个保障期内

累计给付次数

一级医院

2500

3750

两次

二级医院

3000

4500

两次

三级医院

3500

5250

两次

转外就医

4000

6000

两次

附表二:

本活动中重大疾病交费档次及领取互助金标准

会费标准

互助金领取标准

110

130

150

170

190

210

重大

疾病

保障

待遇

慰问金

1000

2000

3000

重大疾病互助金

10000

20000

30000

休养康复互助金

3000

6000

9000

最高领取金额

13000

26000

39000


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